[별지 제22호서식]                                                (앞 쪽)

고용보험 년 분기 교대제전환지원금신청서	처리기간
14 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③피보험자수	명
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥교대제적용피보험자수	명	⑦교대제적용비율(⑥/③)	%
교대제 전 환	⑧교 대 제 전 환 일	. .
⑨전 환 전 근 로 자 수	전환전월	명
전전월	명
전전전월	명
월평균	명
고 용 창 출 현 황	⑩신 청 분 기 근 로 자 수	월	명
월	명
월	명
월평균	명
⑪초과근로자수 (⑩ - ⑨)	명	⑫지원한도근로자수 (⑨□1/3)	명
⑬지원근로자수 (⑪>⑫이면 ⑫, ⑪<⑫이면 ⑪)	명
신 청 내 용	⑭분기당장려금/인	원	⑮신청액(⑬□⑭)	원
□계 좌 번 호	은행 (예금주: )
고용보험법시행령 제15조의3 및 동법시행규칙 제18조의4의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 교대제를 4조 이상으로 전환하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 교대제전환 이후 교대제의 적용을 받는 근로자수가 전체 근로자수의 100분의 60을 초과하였음을 증명하는 서류 1부 3. 교대제전환 이후 새로이 채용한 자의 근로계약서 사본 1부 4. 교대제전환전과 전환후의 근로자수를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	전환전 근로자수	명	신청분기 근로자수	명
초과 근로자수	명	지원한도 근로자수	명
지원 근로자수	명	지급 결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

			□ 기 재 요 령 □
1. 각 월에 있어서 근로자수는 각 월의 말일에 있어서의 근로자수를 기재합니다. 가. 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자, 65세 이상인 자, 1월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 자(1주 소정근로시간이 15시간 미만인 자를 포함)는 전환전 근로자수와 신청분기 근로자수에 포함하지 아니합니다. 나. 교대제를 전환한 후 고용한 근로자로서 근로계약기간이 1년 이하인 자, 비상근 촉탁근로자, 월 임금을 노동부장관이 고시하는 금액 미만으로 지급받기로 한 자는 신청 분기의 근로자수에 포함하지 아니합니다. 2. ⑨·⑩·⑪·⑫·⑬은 소수점 둘째자리만 기재합니다(소수점 셋째자리에서 버립니다).
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 청								접 수
									(민원실, 고용안정센터)
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터)
									결 재
									(청 · 소 장)
	지 급								전 산 입 력
									(고용안정센터)
						210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제22호의2서식]                                                          (앞 쪽)

년 분기 중소기업전문인력채용지원금신청서	처리기간
14일
신청인	①상호 또는 명칭		②대 표 자
③사업장관리번호
④업 종 명	업종명 (주생산품 : )	⑤업종코드
⑥소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑦전 문 인 력 채 용 자 수	명	⑧보험료체납유무	유 · 무
⑨과거 중소기업전문인력채용지원금 수급 유무	유(지급결정일 년 월 일, 명) · 무
⑩지 원 금 신 청 액	( 월) 원	( 월) 원	( 월) 원
총계 : 원
⑪계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제15조의5 및 고용보험법시행규칙 제18조의5의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 1. 신규로 채용한 전문인력의 경력·자격 등을 증명하는 서류 1부 2. 신규로 채용한 전문인력의 근로계약서 사본 1부 3. 신규로 채용한 전문인력의 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①전문인력채용자수	명
②지 급 결 정 액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
	□ 기 재 요 령 □
1. ①란은 신청인의 회사상호 또는 법인 명칭을 기재합니다. 2. ②란은 대표자 성명을 기재합니다. 3. ③란은 고용보험 사업장관리번호를 기재합니다. 4. ④업종 및 ⑤업종코드는 한국표준산업분류표(통계청 고시 제2002-1호)상의 업종 및 업종코드에 의합니다. 5. ⑥란은 주된 사무소의 소재지를 기재합니다. 6. ⑦란은 신규 채용한 전문인력수를 기재합니다. 7. ⑧란은 고용보험료 체납 유·무를 기재합니다. 8. ⑨란은 과거 중소기업전문인력채용지원금 수급 유·무를 기재합니다. 9. ⑩란은 ⑦란의 전문인력채용자수(3인 한도)에 노동부장관이 정한 월 지원금액을 곱한 금액을 기재합니다.

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					검 토
					(고용안정센터)
	지 급				결 재
					(청 · 소 장)

[별지 제22호3서식]                                                            (앞 쪽)

	□ 계 획		처리기간
신청서
14일
년 중소기업신규업종진출
□ 계획변경
신청인	①상호 또는 명칭		②대 표 자
③사업장관리번호
④업 종 명	업종명 (주생산품 : )	⑤업종코드
⑥소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑦신규업종진출 종류	□업종추가 □업종전환
⑧신 규 업 종 명	업종명 (신규 생산품 : )	⑨신규업종코드
⑩실 시 계 획 기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일
⑪신규업종 진출에 필요한 시설 또는 설비 내역	(별지기재 가능)
⑫과거 중소기업신규업종진출지원금 수급 유무	유(지급결정일 년 월 일, 명) · 무
고용보험법시행령 제15조의6 및 고용보험법시행규칙 제18조의7의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 근로자 대표와 협의하였음을 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
	□ 기 재 요 령 □
1. ①란은 신청인의 회사상호 또는 법인 명칭을 기재합니다. 2. ②란은 대표자 성명을 기재합니다. 3. ③란은 고용보험 사업장관리번호를 기재합니다. 4. ④,⑧업종 및 ⑤,⑨업종코드는 한국표준산업분류표(통계청고시 제2002-1호)상의 업종 및 업종코드에 의합니다. 5. ⑥란은 주된 사무소의 소재지를 기재합니다. 7. ⑦란은 신규업종진출 종류(업종추가, 업종전환)를 기재합니다. ·업종추가 : 현재 영위하고 있는 업종 외에 새로운 업종(한국표준산업분류 소분류)을 추가하는 경우 ·업종전환 : 현재 영위하고 있는 업종을 폐지하고 새로운 업종(한국표준산업분류 소분류)으로 전환하는 경우 8. ⑩란은 신규업종진출의 실시계획기간을 기재합니다. 9. ⑪란은 신규업종진출에 필요한 시설 또는 설비 내역을 구체적으로 기재합니다(별지기재 가능). 10. ⑫란은 과거 중소기업신규업종진출지원금 수급 유·무를 기재합니다.

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					검 토
					(고용안정센터)
	실시승인 통지				결 재
					(청 · 소 장)

[별지 제22호의4서식]                                                          (앞 쪽)

년 중소기업신규업종진출완료신고서										처리기간
										14일
①신 규 업 종 진 출 종 류		□업종추가 □업종전환
신규업종진출전 사업장	②상호 또는 명칭			③대 표 자
	④사업장관리번호
	⑤업 종 명	업종명 (주생산품 : )			⑥업종코드
	⑦소 재 지	(전화 : 담당자 : )
신규업종 진출후 사업장	⑧상호 또는 명칭			⑨대 표 자
	⑩사업장관리번호
	⑪업 종 명	업종명 (주생산품 : )			⑫업종코드
	⑬소 재 지	(전화 : 담당자 : )
신규업종진출내용	⑭신규업종진출 계획제출일	년 월 일	⑮신규업종진출 완료일			년 월 일
	□신규업종진출과 관련된 시설(설비) 설치 내용	(별지기재가능)
고용보험법시행령 제15조의6 및 고용보험법시행규칙 제18조의7의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 신규업종진출 전후의 사업자등록증 사본 1부.											수 수 료
											없 음
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
	□ 기 재 요 령 □
1. ①란은 신규업종진출 종류(업종추가, 업종전환)를 기재합니다. ·업종추가 : 현재 영위하고 있는 업종 외에 새로운 업종(한국표준산업분류 소분류)을 추가하는 경우 ·업종전환 : 현재 영위하고 있는 업종을 폐지하고 새로운 업종(한국표준산업분류 소분류)으로 전환하는 경우 2. ⑤,⑪업종 및 ⑥,⑫업종코드는 한국표준산업분류표(통계청고시 제2002-1호)상의 업종 및 업종코드에 의합니다. 3. ⑭란은 업종전환(추가)계획 제출일을 기재합니다. 4. ⑮란은 업종전환(추가) 완료일을 기재합니다. 5. □란은 신규업종전환(추가)와 관련한 시설 또는 설비 내역을 구체적으로 기재합니다(별지기재 가능).

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					확인·검토
					(고용안정센터)
	보 완 통 보		형식적 요건 미비시		결 재
					(청 · 소 장)

[별지 제22호의5호서식]                                                       (앞 쪽)

년 분기 중소기업신규업종진출지원금신청서	처리기간
14일
신청인	①상호 또는 명칭		②대 표 자
③사업장관리번호
④업 종 명	업종명 (주생산품 : )	⑤업종코드
⑥소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑦신규업종진출 종류	□업종추가 □업종전환
⑧신규업종진출완료일	년 월 일	⑨보험료체납유무	유 · 무
⑩신규업종진출전 3개월 평균 근로자수	전월	명
전전월	명
전전전월	명
월평균	명
⑪신규업종진출후 3개월 평균 근로자수	월	명
월	명
월	명
월평균	명
⑫지원근로자수(⑪-⑩)	명
⑬지원금신청액(⑫□3개월지원금액)	원
⑭과거신규업종진출지원금 수급 유무	유(지급결정일 년 월 일, 명) · 무
⑮계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제15조의6 및 고용보험법시행규칙 제18조의8의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 1. 신규업종진출 이후 새로이 채용한 자의 근로계약서 사본 1부 2. 신규업종진출전과 진출후의 근로자수를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지원근로자수	명
②지 급 결 정 액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
	□ 기 재 요 령 □
1. ④업종 및 ⑤업종코드는 한국표준산업분류표(통계청고시 제2002-1호)상의 업종 및 업종코드에 의합니다. 2. ⑦란은 신규업종진출 내용(업종추가, 업종전환)을 기재합니다. ·업종추가 : 현재 영위하고 있는 업종 외에 새로운 업종(한국표준산업분류 소분류)을 추가하는 경우 ·업종전환 : 현재 영위하고 있는 업종을 폐지하고 새로운 업종(한국표준산업분류 소분류)으로 전환하는 경우 3. ⑧란은 신규업종진출 완료일을 기재합니다. 4. ⑨란은 고용보험료 체납 유·무를 기재합니다. 5. ⑩란은 신규업종진출계획서 제출일이 속하는 달 이전 3개월 동안의 각 월 말일 기준 근로자수를 기재합니다. 단, 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자, 근로계약기간이 1년 이하인 자, 비상근촉탁근로자, 1월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 자(1주 소정근로시간이 15시간 미만인자를 포함), 월 임금이 월 지원금 수준(노동부장관 고시)에 미달하는 근로자는 신규업종진출 전 근로자수에 포함하지 아니합니다. 6. ⑪란은 신규업종진출계획 완료후 3개월 동안의 각 월말일 기준 근로자수를 기재합니다. 단, 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자, 근로계약기간이 1년 이하인 자, 비상근촉탁근로자, 1월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 자(1주 소정근로시간이 15시간 미만인자를 포함), 월 임금이 월 지원금 수준(노동부장관 고시)에 미달하는 근로자는 신규업종진출 후 근로자 수에 포함하지 아니합니다. 7. ⑬란은 ⑫란의 지원근로자수(30명 한도)에 노동부장관이 정한 월 지원금액을 곱한 금액을 기재합니다. 8. ⑭란은 과거 중소기업신규업종진출지원금 수급 유·무를 기재합니다. 9. ⑩·⑪·⑫란은 소수점 둘째자리만 기재합니다(소수점 셋째자리에서 버립니다).

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					검 토
					(고용안정센터)
	지 급				결 재
					(청 · 소 장)

[별지 제24호의7서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 월 고용유지지원금(교대제전환)신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤피 보 험 자 수
신 청 내 용	⑥교대제전환 완료일	년 월 일	⑦교대제전환 피보험자수	명
⑧교대제 전환 피보험자에게 지급된 임금액	원	⑨지 원 율	15/100, 10/100
⑩지 원 금 신 청 액 [⑧□⑨]	원
⑪계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제1항제7호 및 동법시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 근로자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부.	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액	원
③지 원 율	15/100, 10/100	④지급결정액 (②□③)	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

교대제로 전환된 피보험자별 임금지급내역 (지급기간 : . . . ∼ . . .)
연 번	성 명			주민등록번호			임 금 지 급 액						비 고
계							원
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		신 청										접 수
												(민원실, 고용안정센터)
												확 인 · 검 토
												(고 용 안 정 센 터)
												결 재
												(청 · 소 장)
		지 급										전 산 입 력
												(고 용 안 정 센 터)
									210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

[별지 제25호의7서식]                                              (앞 쪽)

고용보험 년 월 고용유지조치 (교대제전환)						□ 계 획 □ 계획변경					신고서					처리기간
																1 일
사업장	①사업장관리번호
	②명 칭							③대규모기업				1. 해당 2. 비해당
	④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
	⑤업 종 명	(주생산품 : )
	⑥업 종 코 드									⑦피보험자수				명
교대제 전 환 계 획	⑧교대제전환 피보험자수	명							⑨교대제전환 완료예정일				년 월 일
	⑩고용유지조치기간에 지급한 임금지급기준
기 타	⑪고용유지조치(교대제 전환) 사유	(별지기재 가능)
	⑫고용유지조치(교대제 전환)후 인력활용 방법	(별지기재 가능)
고용보험법시행령 제17조의2제2항 및 동법시행규칙 제22조의3의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 1. 매출액 장부, 생산·재고대장 등 제19조의2의 규정에 의한 고용조정이 불가피함을 입증하는 서류사본 1부 2. 노·사가 협의하였음을 증명하는 서류 사본 1부															수 수 료
															없 음
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

고용유지조치(교대제전환)대상자명단 □ 별지에 기재가 가능하며, 고용유지조치대상자는 피보험자에 한합니다.
연 번	성 명		교대제전환 예정(변경) 기간 □ 계획서 제출 다음날부터 완료예정일까지의 기간								비 고
계	명
□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
		신 고								접 수
										(민원실, 고용안정센터)
										확 인 · 검 토
										(고 용 안 정 센 터)
		보 완 통 보			형식적 요건 미비시					결 재
										(청 · 소 장)
										전 산 입 력
										(고 용 안 정 센 터)
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제25호의8서식]                                              (앞 쪽)

고용보험고용유지조치(인력재배치)완료신고서	처리기간
1 일
①사 업 장 관 리 번 호
업 종 전 환 전 사 업 장	②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )	⑥업종코드
업 종 전 환 후 사 업 장	⑦명 칭	(전화 : 담당자 : )
⑧소 재 지		⑨업종코드
⑩업 종 명	(주생산품 : )
⑪시설(설비)의 설치비용	원
인 력 재배치 내 용	⑫인력재배치 계획제출일	년 월 일	⑬인력재배치완 료 일	년 월 일
⑭인력재배치계획제출일 현재 피보험자수	명
⑮인력재배치된 피보험자수 : 명 (인력재배치 완료일 기준)	잔류 피보험자수 : 명 (인력재배치 완료일 기준)
계 [⑮+]	명	고용유지율 [/⑭□100]	%
고용보험법시행령 제17조의2제3항 및 동법시행규칙 제22조의4의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 업종전환 전후의 사업자등록증 사본 1부	수 수 료
없 음
	210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

인력재배치피보험자명부
연 번		성 명	주민등록번호				재배치전 부서명							재배치후 부서명
□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
	신 고												접 수
													(민원실, 고용안정센터)
													확 인 · 검 토
													(고 용 안 정 센 터)
	보 완 통 보												결 재
						형식적 요건 미비시
													(청 · 소 장)
									210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

[별지 제25호의9서식]                                              (앞 쪽)

고용보험고용유지조치(교대제전환)완료신고서													처리기간
													1 일
사 업 장	①사업장관리번호
	②명 칭				③대규모기업			1. 해당 2. 비해당
	④소 재 지		(전화 : 담당자 : )
	⑤업 종 명		(주생산품 : )				⑥업종코드
교대제 전 환 내 용	⑦교대제전환 계획제출일	년 월 일				⑧교대제전환 완 료 일			년 월 일
	⑨교대제로 전환된 피보험자수 (교대제전환 완료일 기준)					명
	⑩교대제 미전환 피보험자수 (교대제전환 완료일 기준)					명
	⑪계 [⑨+⑩]	명				⑫교대제전환율 [⑨/⑪□100]				%
고용보험법시행령 제17조의2제3항 및 동법시행규칙 제22조의4의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 교대제전환을 증명하는 서류 1부													수 수 료
													없 음
				210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

교대제를 적용받는 피보험자명부
연 번		성 명				주민등록번호
□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
	신 고											접 수
												(민원실, 고용안정센터)
												확 인 · 검 토
												(고 용 안 정 센 터)
	보 완 통 보											결 재
					형식적 요건 미비시
												(청 · 소 장)
								210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

[별지 제30호의4서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 월 재고용장려금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신 청 내 용	⑧재고용피보험자수	명	⑨재고용총연월수	월
⑩재고용장려금/인·월	명	⑪재고용자의 1월미만에 대한 장려금	원
⑫지원금 신청액 (⑨□⑩+⑪)	원
⑬계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑭ 채용 전 3월, 채용 후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직여부	1. 예, 2. 아니오
고용보험법시행령 제19조의2제4항 및 동법시행규칙 제27조의5의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 : 1. 근로계약서 사본 1부 2. 재고용 피보험자에게 지급한 임금대장 사본 1부 3. 당해 사업장에서 퇴직하게 된 사유를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지급대상자수	명	②지급결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

년 월 재고용피보험자별 임금지급내역
성명	주민등록번호			채용일자		이직일				임금 산정기간				재고용 연월수	1월미만에 대한 장려금
< 고용조정으로 이직한 자 >
< 임신 등으로 이직한 자 >
계														개월	원
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인									처 리 기 관
									지 방 노 동 관 서
		신 청											접 수
													(민원실, 고용안정센터)
													확 인 · 검 토
													(고용안정센터)
													결 재
													(청 · 소 장)
		지 급											전 산 입 력
													(고용안정센터)
								210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

[별지 제34호의2서식]   - 고령자신규고용촉진장려금 신청서식 삭제

[별지 제34호의4서식]                                                         (앞 쪽)

고용보험 년 월 신규고용촉진장려금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피 보 험 자 수	명
신 청 내 용	⑧신 규 채 용 한 피 보 험 자 수	명	⑨신규고용총연월수	개월
⑩신규고용장려금 /인·월	원	⑪신규고용자의 1월 미만에 대한 장려금	원
⑫장 려 금 신 청 액 (⑨□⑩+⑪)	원
⑬계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑭채용 전 3월, 채용 후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직 여부	1.예 2.아니오
고용보험법시행령 제22조의2제6항 및 동법시행규칙 제32조의6의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 신규채용한 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 근로계약서 사본 1부 3. 신규채용한 근로자의 주민등록등본 및 호적등본 1부(여성실업자를 신규 고용하는 사업주에 한한다.) 4. 신규채용한 근로자가 가족부양의 책임이 있음을 증명하는 서류 1부(여성실업자를 신규 고용하는 사업주에 한한다.) 5. 신규채용한 근로자가 장애인 또는 중증장애인임을 증명하는 서류 1부(장애인 또는 중증장애인을 신규 고용하는 사업주에 한한다.)	수수료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지급대상자수	명	②장려금 / 인·월	원
③지급결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

신규채용한 피보험자명부
성 명 (주민등록번호)		최종 이직 전 사업장 내역								관련 사업주 해당 여부	채용일자		장려금 산정기간
											고용기간		장려금 신청액
		명칭		소재지 (전화번호)			이직일
													∼
											개월 일		원
													∼
											개월 일		원
													∼
											개월 일		원
계 원
□ 기재요령 □ 1. 장려금 산정기간 : 채용일부터 1월 단위로 기입하십시요. 예시) 1. 15 채용된 자에 대하여 최초 장려금 산정기간은 1. 15 ∼ 2. 14입니다. 2. 고용기간 : 월의 처음부터 기간을 계산하는 경우에는 그 월이 종료하는 때에 완료하지만, 처음부터 계산하지 아니하는 때에는 최후의 월에서 기산일(채용일)에 해당하는 날의 전일로 기간은 만료합니다. 장려금 산정기간 말일을 기준으로 작성합니다. 예시) 1. 15. 채용된 자에 대하여 4월에 전월분 장려금을 신청하는 경우 장려금 산정기간은 2. 15.∼3. 14.이며, 고용기간은 1. 15.∼3. 14.이므로 2월입니다. 3. 1월 미만에 대한 장려금 : 매년 고시된 장려금을 일할 계산하여 기재합니다. 예시) 1. 15. 채용되어 6월 말일자로 자진퇴사한 자에 대하여 7월에 전월분 장려금을 산정할 경우 5. 15.∼6. 14. 기간의 장려금 외에 6. 15.∼6. 30. 기간에 해당하는 장려금은 60만원(고용기간 6월 이하는 60만원일 경우)□16(6. 15.∼6. 30.)/30(6. 15.∼7. 14.)으로 산정합니다. 4. 관련사업주의 해당여부에 대한 확인 : 다음의 ① ∼ ⑤ 중 해당되는 번호를 기재하십시오. ① 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직 전 사업장과 인수·분할·합병된 사실이 있는 경우 ② 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직 전 사업장과 자본금 출자관계(30% 이상)가 있는 경우 ③ 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직 전 사업장의 시설·설비 또는 임차권 등을 유·무상으로 양도받은 경우 ④ 당해 사업장이 위 신규 채용자의 최종 이직 전 사업장과 자본·자금·인사·사업의 내용이 밀접한 관련이 있는 경우 ⑤ ①∼④에 준하는 경우로서 위 신규채용자의 최종 이직전 사업주와 밀접한 관련성이 있는 경우
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인									처 리 기 관
									지 방 노 동 관 서
			신 청									접 수
												(민원실, 고용안정센터)
												확 인 · 검 토
												(고용안정센터)
												결 재
												(청 · 소 장)
			지 급									전 산 입 력
												(고용안정센터)
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제35호서식]                                                               (앞쪽)

고용보험 년 분기 육아휴직장려금신청서 (대체인력채용 포함)	처리기간
10 일
사업장	① 사업장관리번호
② 명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④ 소 재 지	(전화 : 담당자 : )
신 청 내 용	⑤ 육아휴직한피보험자수	명	⑥ 육아휴직(산후유급포함)총연월수	개월
⑦ 육 아 휴 직 신규대체근로자수	명	⑧ 대 체 근 로 자 채용 총연월수	개월
⑨ 육아휴직장려금/인·월	원	⑩ 대 체 인 력 채 용 추가지원액 / 인·월	원
⑪ 장려금신청액[(⑥□⑨)+(⑧□⑩)]	원
⑫ 계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑬대체인력채용전 3월, 채용후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직 여부	1.예 2.아니오
고용보험법 제23조 제1항 및 동법시행규칙 제34조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 피보험자가 육아휴직하였음을 증명하는 서류 사본 1부 2. 산후유급휴가를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(근로기준법 제72조의 규정에 의한 산후유급휴가기간이 포함되어 있는 경우에 한한다) 3. 신규로 채용한 대체인력의 근로계약서 사본 1부(고용보험법시행령 제23조제2항 후단에 해당하는 경우에 한한다) 4. 신규로 채용한 대체인력의 월별 임금대장 사본 1부(고용보험법시행령 제23조제2항 후단에 해당하는 경우에 한한다)	수수료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청·소장	과 장	담 당
. . .
□ 처리	① 지급대상자수 및 휴직연월수	육 아 휴 직	명, 개월
대체인력채용	명, 개월
② 장려금고시액 / 인·월	육아휴직	원	③ 지급결정액	원
대체인력	원
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

년 분기 육아휴직 또는 대체인력채용 내역
연번	성 명	주민등록번호	휴직기간 (산후유급기간)		대체인력 채용기간	휴직연월수	대체인력채용연월수
육아휴직 계						개월
대체인력 채용 계						개월
□ 기 재 요 령 □ 1. 휴직기간과 대체인력채용기간은 역월상의 기간을 기재합니다. 2. 휴직연월수 : 육아휴직일수를 30으로 나누어 산정된 월수를 기재합니다. · 예시) : 1.1부터 3.31까지 휴직인 경우 91/30=3월1일 (나머지 16일미만은 버린다) 3. 대체인력채용연월수 : 대체인력채용일수를 30으로 나누어 산정된 월수를 기재합니다. · 예시) : 3.15.부터6.30.까지 대체인력으로 고용된 자의 금액은 매년 노동부장관이 고시하는 금액□4월(3.15.∼6.30)로 산정하여 기재합니다.(16일이상은 1월로 계산한다)
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
		신 청						접 수
								(민원실, 고용안정센터)
								확인·검토
								(고용안정센터)
								결 재
								(청·소장)
		지 급						전 산 입 력
								(고용안정센터)
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제35호의2서식]   - 여성가장고용촉진장려금 서식 삭제

[별지 제37호의2서식]                                                 (앞 쪽)

고용보험 년 분기 건설근로자고용안정지원금신청서					처리기간
					10 일
사업장	①사업장관리번호
	②사업자등록번호
	③상호 또는 법인명칭
	④대 표 자	(주민등록번호: )
	⑤소 재 지	(전화 : )
신 청 내 용	⑥관리피보험자수 (연 인원수)	( )월: 명	( )월: 명	( )월: 명
	⑦지원금신청액	( )월: 원	( )월: 원	( )월: 원
		총계: 원
	⑧계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제23조의3 및 동법시행규칙 제34조의3의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□구비서류 : 건설근로자의고용개선등에관한법률 제2조제1호의 규정에 의한 사업주임을 증명할 수 있는 서류						수 수 료
						없 음

□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일		접수번호				처리부서		공람		청(소)장			과 장		담 당
	. . .
□ 처 리	①관리피보험자수				명
	②지급결정액				원
□ 결 재	담당			팀장				과장				청 (소) 장			결 재 연 월 일
															. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
	□ 기 재 요 령 □
1. ①란은 원수급, 하수급 업체 관계없이 모두 사업장관리번호를 기재합니다. 2. ②란은 사업자등록증상의 등록번호를 기재합니다. 3. ③란은 회사상호 또는 법인 명칭을 기재합니다. 4. ④란은 대표자 성명을 기재합니다. 5. ⑤란은 주된 사무소의 소재지를 기재합니다. 6. ⑥란은 1월간 연인원수를 기재하되, 모든 현장의 연인원수를 합산합니다. □ 예 : 한 공사현장에서 1월간 3명이 20일, 5명이 10일 출근한 경우 110명(=3□20／5□10)이 됩니다. 7. ⑦란은 매년 노동부장관이 고시하는 금액중 ⑥란에 기재한 연인원수에 따라 기재합니다.(총계는 3개월 금액을 합산).

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					검 토
					(고용안정센터)
	지 급				결 재
					(청 · 소 장)
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제37호의5서식]                                   ---------              (앞 쪽)

고용보험 년 분기 직장보육시설지원금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
시 설 내 용	⑤명 칭		⑥시설장 성명
⑦소 재 지	(전화 : )
⑧신 고 일	년 월 일	⑨보육시설형태	□단독 □공동
⑩전체보육아동수 (분기말기준)	명	⑪당해사업장 소속 피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
⑫피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
신 청 내 용	월 구분	합 계	월	월	월
⑬보육교사 등 수 (영유아 40인 이상 보육시설의 장 포함)	명	명	명	명
⑭고시금액/ 인·월	원	⑮당해사업장 소속 피보험자의 자녀비율(⑪/⑩) □소수점 둘째자리에서 반올림	%
피보험자의 자녀비율(⑫/⑩) □소수점 둘째자리에서 반올림	%
지원금신청액(⑬□⑭□)	원
계 좌 번 호	은 행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제24조제3항 및 동법시행규칙 제36조제3항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 직장보육시설신고증 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 2. 보육교사 등의 자격을 증명할 수 있는 서류 및 근로계약서 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 3. 직장보육시설을 설치·운영하는 사업주임을 증명하는 서류(공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함한다) 4. 보육교사 등의 임금대장 및 출근부 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□처 리	①보육교사 등 수	명	②고시금액/인·월	원
③피보험자의 자녀비율	%	④지 급 결 정 액 (①□②□③)	원
□결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

년 분기 피보험자 자녀의 보육현황 □ 별지에 기재가 가능하며, 피보험자의 자녀(분기말 현재 보육되는 경우에 한합니다)만 기재합니다.
연번		부·모 성 명					주민등록번호					보육아동의 성 명			보육아동의 주민등록번호		비 고
계 : 명
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
	신 청												접 수
													(민원실, 고용안정센터)
													확 인 · 검 토
													(고 용 안 정 센 터)
													결 재
													(청 · 소 장)
	지 급												전 산 입 력
													(고 용 안 정 센 터)

[별지 제49호서식]	(앞 쪽)

고용보험수급자격인정신청서	처리기간
14 일
신 청 인 (이 직 자)	①성 명		②주민등록번호							-
③주 소	(전화 : , 휴대폰 : , 이메일 : @ )
최종이직 사 업 장	④명 칭
⑤소재지	(전화 : )
⑥자 격 취 득 일	년 월 일	⑦이직일	년 월 일
⑧구체적 이직사유
⑨다른사업장 근무기간 (□있을 경우에만 기재)	구분	명 칭	소 재 지	근 무 기 간	□확인
1			. . . ∼ . . .
2			. . . ∼ . . .
3			. . . ∼ . . .
4			. . . ∼ . . .
⑩현재 사업자등록증이 있거나, 자영업(보험모집인,채권추심원 등 포함)을 하고 있는지 여부	1. 있음(사업등의 종류: ) 2. 없음
⑪현재 취업상태여부	1. 취업 2. 미취업
⑫수급자격신청일 이전 1월간 주휴,월차 등을 제외한 근로일수가 10일 미만여부(□최종이직당시 일용근로자이었던 경우에만 기재)	1. 10일 미만 2. 10일 이상
고용보험법시행령 제42조 및 동법시행규칙 제45조의 규정에 따라 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 수급기간연장통지서(수급기간연장통지서를 교부받은 경우에 한함)	수수료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	수급자격 인정내용	실 업 인 정 일	년 월 일
소 정 급 여 일 수	일
수급기간 만료일	년 월 일
급여기초임금일액	원
이직사유 및 유형
수급자격 불인정 사유
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

□ 표시란은 기입하지 아니합니다. (뒤 쪽)
□ 수 급 자 격 확 인 란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? □ 예 □ 아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? □ 예 □ 아니오 □취업내용(상용직·임시직 또는 일용직, 공공근로참여 여부, 자영업 등을 구체적으로 기재) : ③ 이직사유를 다시 한 번 말씀하여 주십시오. □이직사유 : ④ 퇴직금, 퇴직위로금 등으로 받았거나 받기로 한 금액은 얼마입니까? □수령일(예정일) : □수령액(예정액) : ⑤ 장애인의 경우 소정급여일수 산정시 우대하고 있습니다. 장애인이십니까? □ 예(장애인등록증, 국가유공자증 등 확인) □ 아니오 ⑥ 자영업활동 여부를 다시 한 번 확인하겠습니다. 현재 사업자등록증이 있거나, 자영업(보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 하고 있습니까? □ 있음 (사업의 종류 : ) □ 없음 ⑦ 수급기간연장신고를 하신 적이 있습니까? □ 예(연장신고기간 확인) □ 아니오 ⑧ 부당해고구제신청을 하셨습니까?(해고당한 경우) □ 예 □ 아니오 ⑨ 수급자격신청일(금일)이전 1월간( . . . ∼ . . .까지) 의 주휴,월차 등을 제외한 근로일수가 10일 미만 입니까? □ 예 (10일 미만) □ 아니오(10일 이상) ⑩ 수급자격신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라서는 형사처벌도 받을 수 있다는 사실을 알고 계십니까? □ 예 □ 아니오 ⑪ 면담시 특이 사항 : 년 월 일 작성자 : □□□□ 지방노동(청·사무소) 수급자격 담당자 (서명 또는 인)
위 내용이 사실임을 확인합니다. 수급자격 신청인 (서명 또는 인)
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	신 청						접 수
							(민원실, 고용안정센터)
							확 인·검 토
							(고 용 안 정 센 터)
							결 재
							(청 · 소 장)
	통 보						전 산 입 력
							(고 용 안 정 센 터)

[별지 제53호서식]	(앞 쪽)

고용보험실업인정신청서	처리기간
□ 뒤쪽의 주의사항을 읽으신 후 정확히 기재하시기 바랍니다.	1 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							-
(수급자격자)	③주 소	(전화 : )
④지정된 출석일(실업인정일)		⑤실업인정대상기간	∼
⑥지 급 계 좌	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑦실업인정대상기간중 업무상 부상 또는 질병으로 휴업급여를 지급받고 있거나 수급권을 가지고 있습니까?	1. 예 (재해일 : ) 2. 아니오
⑧실업인정대상기간중 일한 적이 있습니까?	1. 예 ( 일) 2. 아니오
⑨실업인정대상기간중 사업자등록을 하거나, 자영업(보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 개시한 사실이 있습니까?	1. 예(사업내용: ) 2. 아니오
⑩실업인정대상기간중 자영업준비활동내용을 기재하십시요
⑪실업인정대상기간중 사업체의 구인에 응모한 적이 있는 경우에는 다음 칸을 기재하십시오 (기재사항이 많을 경우에는 별지를 작성하여 첨부할 수 있습니다)
월 일	사업체명	주 소	전화번호	구직활동방법	구직활동결과
				1. 2. 3. 4.
				1. 2. 3. 4.
□ 구직활동방법 : 1. 지방노동관서의 소개 2. 친지·학교 등의 소개 3. 신문광고 등 4. 기타 ( )
⑫재취업활동을 한 적이 없는 경우에는 그 이유를 구체적으로 기재하십시오
⑬취직 또는 자영업 등을 하기로 확정(예정)된 경우에 기재하십시오
1. 취 직	취직(예정)일 : . . .	·회사명 : ·소재지 : ·전화번호 :
2. 자영업등	자영업개시(예정)일: . . .
고용보험법시행령 제44조제1항 및 동법시행규칙 제47조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 증명서 1부(증명서에 의한 실업인정시에 한합니다)	수 수 료
없 음
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

□ 표시란은 기입하지 아니합니다. (뒤 쪽)
□ 실 업 인 정 사 항 확 인	1. 실업인정유형 확인란(해당란에 모두 표시하십시오) □ 실업인정일 변경 □ 증명서에 의한 실업인정 □ 잠정 실업인정 □ 해고효력을 다투는 자의 실업인정 □ 상병급여 청구와 병행 □ 유족에 의한 실업인정
2. 실업 사실 확인란	3. 구직활동 사실 확인란
① 본인이 직접 출석하셨습니까?(주민등록증 등 확인) □ 예 □ 아니오 ② 지정된 실업인정일에 출석하셨습니까? □ 예 □ 아니오 ③ 실업인정대상기간은? ∼ ④ 실업인정대상기간중 근로(일용·임시·공공근로 포함)를 제공하였거나 그에 따른 소득을 수령하신 적이 있습니까? □ 예 □근로제공일 : □총 근로시간 : □소득수령(예정)일 : □수령(예정)액 : □ 아니오 ⑤ 실업인정대상기간중 사업자등록을 하거나, 자영업(보험모집인, 채권추심원 등)을 개시한 사실이 있습니까? □ 예 □사업자등록일(사업개시일) : □사 업 내 용 : □ 아니오	① 실업인정대상기간중 구직활동을 하셨습니까? 구직활동은 언제, 어느 사업장에서 어떤 방식으로 하셨습니까? □ 예 □응 모 일 : □사업장명 : □응모방식 : 직접방문, 우편, FAX, 전자메일, 기타 □ 아니오 ② 실업인정대상기간중 업무상 부상 또는 질병으로 휴업급여를 지급받고 있거나 수급권을 가지고 있습니까? □ 예 □ 아니오 ③ 실업인정대상기간중 자영업준비활동을 하신 적이 있습니까? □ 예 □준비활동내용 : (업종, 장소, 비용조달, 사업추진일정 등 진행상황) □ 아니오 ④ 직업안정기관의 장의 직업소개를 받기를 희망하십니까? □ 예 □ 아니오 ⑤ 직업훈련에 관한 안내를 받기를 희망하십니까? □ 예 □ 아니오
담당자 (서명 또는 인)
위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 실업인정 신청인 (서명 또는 인)
□ 지급 사항 확인	처 리	실 업 인 정 일 수
구직급여 산출내역		지급액
부 지 급 사 유
비고(면담내용 등 기재)
결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관
지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(고 용 안 정 센 터)
						확 인 · 검 토
						(고 용 안 정 센 터)
	지 급					결 재
					(청 · 소 장)
□ 주 의 사 항 □ □ 위 내용에 거짓이 있을 경우에는 고용보험법 제47조 및 제48조의 규정에 따라 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 고용보험법 제85조의 규정에 따라 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.