부정수급 근로자 자진 신고서

1. 자진신고자 인적사항

□ 성        명 :                     (인)

□ 생 년 월 일 :

□ 주        소 :

□ 연   락   처 :

2. 자진신고 사유

□ 사       유 :

3. 부정수급액 반환내역

□ 반 환 일 자 :

□ 반 환 금 액 :

년      월      일

건설근로자공제회이사장 귀하

부정수급 사업주 자진 신고서

1. 자진신고업체 기재사항

업 체 명
법인등록번호
공 사 명

2. 자진신고 대상 근로자

성 명
생 년 월 일
연 락 처

※ 대상 근로자가 여러 명일 경우 별지에 기재

3. 자진신고 사유

사 유

4. 부정수급액 내역

반 환 일 자
반 환 금 액

년     월     일

사   업  주 :               (인)

연  락  처 :

건설근로자공제회이사장 귀하